かもみーる心のクリニック

かもみーる心のクリニック

心療内科におけるオンライン診察をメインとしたクリニックです

傷病手当金書類を依頼される時のフォームです


傷病手当金をご希望される場合は、下記の入力フォームを埋めていただき、「送信」ボタンを押してください。

傷病手当金書類の記載については、医師記載欄を当院まで郵送してください。管理上の都合により、令和4年4月1日以降は傷病手当金書類の作成は全て郵送にて行うこととしました。 当院で原本を受領後、2週間〜3週間ほどで記載し、ご返送いたします。

下記のフォームにも記載のある「申請期間」というのは、傷病手当金を申請する対象となる期間のことです。基本的には休職開始の日から月末までで請求するのが一般的です。お勤めの会社から申請期間について指定がありますので、お勤めの会社から聞いた申請期間を下記のフォームで入力してください。

傷病手当金は「申請期間」を過ぎないと記載ができないルールとなっております。 例えば「令和4年4月1日〜令和4年4月30日」の期間で申請をする場合、「令和4年5月1日以降」の記載となります。そのため、5月1日になりましたら、かもみーるのマイページから健康保険証データの登録をお願いいたします。 保険証データの登録を事務で確認後、当院から発送となります。

傷病手当金作成の場合、月に1回以上、患者様の精神状態の把握が必須ですので、毎月受診をするようにしてください。

「診断書に記載の休職期間」と「傷病手当金の申請期間」は異なります。傷病手当金の申請期間は、一般的には月末締めとなります。傷病手当金の申請期間は、ご勤務先の会社の人事、社労士さんなどに聞いて確認して下さい。会社から特に指定がない場合は、月末締めで毎月1枚ずつ申請するようにしてください。
例:7月10日に初診で受診し、実際に休んだのは7月14日からとなった場合。休職の診断書には、「7月12日から8月11日までの休職」と記載されている。
この場合の「傷病手当金の申請期間」は、初回は「7月14日から7月31日まで」、2回目は「8月1日から8月31日まで」、3回目は「9月1日から9月30日まで」となります。
下記のWebフォームに入力をした上で、「医師の記載欄」を下記の住所まで郵送して下さい。また8月上旬にマイページから8月の保険証登録と、再度受診の必要があります。
「7月14日から7月31日まで」で傷病手当金の書類を記載する場合、病院で記載ができるのは8月1日以降となりますので、8月に入ったらマイページから8月の保険証登録をお願いいたします。(保険のルール上、保険証の確認ができないと傷病手当金の書類の発送ができませんので、保険証登録をお願いいたします。)
郵送先住所
郵便番号:105-0001
東京都港区虎ノ門3−18−6−311
かもみーる心のクリニック 赤堀将太郎宛


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